Førerlisens søknad Nasjonal rally junior lisens Rally Junior // skjema sist redigert: 11.09.2020 Førerlisens til:* Rally junior Kopi av bevis for gjennomgått Trafikalt grunnkurs er vedlagt Rally junior kartleser -Kan søkes om f.o.m 14 år t.o.m året det fylles 18 år Navn* Fornavn Etternavn Adresse* Adresselinje 1 Poststed Postnummer AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikaAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntartikisAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAserbajdsjanAustraliaBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia og HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrasilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCaymanøyeneChadChileChristmas IslandCocos IslandsColombiaCongoCook IslandsCosta RicaCuraçaoCzechiaDanmarkDe amerikanske jomfruøyeneDe britiske jomfruøyeneDe forente arabiske emiraterDen dominikanske republikkDen sentralafrikanske republikkDjiboutiDominicaEcuadorEgyptEkvatorial-GuineaEl SalvadorElfenbenskystenEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalkland IslandsFijiFilippineneFinlandFrankrikeFransk PolynesiaFrench GuianaFrench Southern TerritoriesFærøyeneGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHellasHoly SeeHondurasHong KongHviterusslandIndiaIndonesiaIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItaliaJamaicaJapanJemenJerseyJordanKambodsjaKamerunKanadaKapp VerdeKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKomoreneKongo, Den demokratiske republikkenKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiaKubaKuwaitKyprosLao People's Democratic RepublicLatviaLesothoLibanonLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarokkoMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNederlandNepalNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNord-MarianeneNorfolk IslandNorgeNorth MacedoniaOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSalomonøyeneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpaniaSri LankaStorbritanniaSudanSurinamSvalbard and Jan MayenSveitsSverigeSyria Arab RepublicSør-AfrikaTadsjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTysklandTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraniaUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaViet NamWallis and FutunaWestern SaharaZambiaZimbabweÅland IslandsØsterike Land Statsborgerskap:* Født:*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefon*E-post:* Klubb:* F.eks: NMK Aurskog-HølandDeltatt på kurs:Kurs dato*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Navn på instruktør:* Fornavn Etternavn Telefon instruktør:*E-post instruktør:* Ledsager informasjon:Navn på ledsager:* Fornavn Etternavn Lisens nr:* Førerkortnr:* Førerkortklasse:* Bilmerke: Type bil som skal benyttes.Evnt. Vognlisens nr: Last opp kopi av bevis for gjennomført trafikalt grunnkurs:Last opp: Dra og slipp filer her, eller Velg filer Max. file size: 200 MB. Bruker du telefon så kan du ta ett bilde av beviset ditt. Jeg bekrefter:* at informasjon om ledsager er korrekt.Egenerklæring:Har du hatt eller har noen av de nedenstående:* Har du nedsatt synstyrke,behov for briller eller linser? Har du hatt dobbeltsyn siste tre mnd? Er du fargeblind? Har du diabetes? Forklar type nedenfor. Har du nedsatt følsomhet i armer og ben? Har du epilepsi og hatt anfall de siste 12 mnd? Jeg føler meg frisk. Hvis du huket av for diabetes, forklar type her: Evt. annen informasjonSamtykke:* Jeg forsikrer at:Ovenstående opplysninger er korrekte og at vurderinger er gjort etter beste evne. Jeg forplikter meg til å IKKE bruke doping, eller forbudte metoder definert i dopinglisten til WADA eller i antidoping reglementet til FIA. Jeg forplikter meg til å akseptere og overholde ISR og NSR`s bestemmelser, samt de tillegg som er gitt og gis av NBF. Jeg bekrefter at innsendt informasjon er korrekt, og at søknaden vil bli avslått ved feil eller mangler.SØKNADEN MÅ SENDES INN MIN. TO UKER FØR TRENING/LØP!PhoneDette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret. Har du problemer med å fylle ut skjema? Last ned: forerlisens Rally junior_19